患者xx，男，32岁，在家务农。因反复发烧、乏力伴双下肢疼痛来我院急诊科就诊。患者主诉4天前因下农田耕作后出现发热，体温最高达39.6℃，在家自行予以退烧药后可降至正常，病情控制欠佳，反复发烧，伴全身乏力，腓肠肌压痛，眼结膜充血，无胸闷气促、无咳嗽咳痰、无头痛头晕等不适症状。既往体健。完善各项相关检查后，根据患者病史体查及辅助检查，急诊拟“钩端螺旋体病？”收入ICU病房治疗，告病危。起病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常。
阳性检查结果：
入院查体：T37.7℃，P93次/分，R27次/分，Bp114/68mmHg。血氧饱和度：93%（鼻导管3L/min）。患者神志清楚，精神欠佳，双肺呼吸音粗，可闻及少量干湿啰音。双侧腹股沟可触及肿大淋巴结，双侧腓肠肌有压痛。
肺部CT提示：两肺弥漫性病变。
血清学检查特异性抗体阳性。
主要治疗经过：
患者入ICU第一天经检查活化部分凝血活酶时间 50.50 ↑ s ，报危急值。
在住院期间曾咯血两次，量约5ml，提示有出血的危险，需密切观察患者皮肤黏膜有无出血点，密切监测凝血功能情况。入院时体温37.7℃，予以温水擦浴等物理降温后可降至正常。入院以后主要予以补液、青霉素抗感染、护胃等对症支持治疗；密切监测生命体征、尿量的变化；加强营养支持治疗；预防和治疗各脏器并发症；监测血常规、肝肾功能、电解质、血糖等变化。经治疗后复查血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、凝血功能均较前好转，治疗有效。
本病诊断依据：
患者病前有疫水接触史，并反复发烧，伴全身乏力，体查双肺呼吸音粗，可闻及少量干湿啰音。双侧腹股沟可触及肿大淋巴结，眼结膜充血。肺部CT提示：两肺弥漫性病变，住院期间有咯血，提示可能为钩体病中期的轻度肺出血型。最重要的一个鉴别诊断就是血清学检查特异性抗体阳性，可确诊钩体病。
护理经验分享
（一）一般护理
1.隔离与消毒
钩端螺旋体病属于我国法定乙类传染病，所以一定要做好标准预防。因本病不常见，所以这也是本病的一个护理难点。
（1）做好床边隔离，防止交叉感染。限制病人外出和家属探视。
（2）在采集患者血、尿、脑脊液标本时应禁止直接接触。
（3）病人的分泌物和排泄物用5%漂白粉或生石灰进行消毒。被病人尿或血液污染的物品用甲醛熏蒸消毒。
（4）医护人员接触病人后用0.2%过氧乙酸溶液泡手1～2 min, 每天更换消毒液。
2.休息与活动
因患者感染钩体病毒，全身乏力，所以患者早期应早期严格卧床休息，不宜搬动患者，以免加重疼痛，诱发大出血。待症状体征完全消失后可下床适当活动。
3.饮食与营养
因钩体入侵导致器官损害，再加上身体乏力，免疫力降低，因此要保证急性期营养的供给，一般应给予高营养、高维生素、易消化流质饮食，少食多餐，多饮水。
4.口腔、皮肤护理
指导患者漱口，勤换衣物，保持皮肤的清洁、干燥，防止皮肤的继发感染。
5.心理护理
该病进展凶险，应告知患病及家属原因, 疾病发展过程、转归，减轻患者及其家属的紧张和焦虑情绪。多关心、体谅、安慰患者,给患者举相同病情好转的病例，增强其治疗疾病的信心，增加患者对治疗的依从性。
6.病情观察
（1）生命体征的监测；密切观察患者生命体征，特别是体温的变化，有无发烧，有无出血性休克表现。有剧烈头痛、频繁呕吐、脑膜刺激征阳性者, 应警惕脑膜脑炎的可能。
（2）出血的观察；观察皮肤、黏膜有无出血点及瘀斑，有无鼻出血、呕血、便血、血尿等。若患者突然出现烦躁不安、面色苍白、呼吸急促、咯血丝痰等表现，提示肺出血，应及时通知医生。遵医嘱及时进行血常规、凝血功能检查。
（3）尿量的观察；患者入院后应常规记录24小时出入量, 对少尿或无尿的患者应及时报告医生处理, 严格控制患者输液量及速度。
（二）对症护理
1.体温过高
（1）因钩体侵入血流，在血中大量繁殖产生毒素，可形成钩体败血症，因此本病一般有反复发烧，呈稽留热，应监测体温变化。高热时可采用冰敷和温水擦浴。禁用酒精擦浴（该患者有出血向）。
（2）用药护理：为避免赫氏反应的发生，首剂使用抗菌药物后，必须严密观察病人生命体征，用药6h内加强监护。滴注开始时速度宜慢, 每分钟30滴, 观察30分钟后无反应, 稍加快速度。护士每15～30分钟巡视患者1次。一旦发生赫氏反应，应积极配合医生进行抢救。钩体病一般不用退热药，因服用退热药后，可使体温骤降，易引起周围循环衰竭。
2.出血的护理
肺弥漫性出血为本病常见的死亡原因之一，应特别重视。
（1）病人绝对静卧，并立即遵医嘱给予镇静药；
（2）吸氧，备好急救药物以及吸引器、气管切开包、人工呼吸囊等器械；
（3）保持呼吸道通畅。如病人出现呼吸困难、发绀、血氧饱和度下降等呼吸道阻塞征象，应及时吸出血块，必要时配合医生行紧急气管切开；
（4）遵医嘱使用止血药等。如出血严重或有失血性休克时，及时配血，并用低分子右旋糖酐或平衡盐溶液等补足血容量，纠正循环衰竭。
病情转归：
经积极治疗，该患者生命体体征平稳，一般情况可，转入感染科行进一步治疗。
病例总结分析
钩端螺旋体病属于我国法定乙类传染病，所以如何做好标准预防也是本病的一个护理难点。由于钩端螺旋体病起病急、进展快、病情重，因此早期观察及护理可直接影响预后。在护理过程中, 观察赫氏反应及加强对患者生命体征和尿量的监测及记录, 及早发现、及时防止与治疗弥漫性大出血, 是护理本病成败的关键, 同时也提高抢救成功率的关键。
知识扩展
钩端螺旋体病
简称钩体病，是由致病性钩端螺旋体引起的动物源性传染病，是我国法定乙类传染病。主要传染源是鼠类和猪，经皮肤和粘膜接触含钩体的疫水而感染，属人畜共患病。通过直接接触传播。潜伏期一般为7-10天，平均10天。患病者以青壮年、有疫水接触者为主。钩端螺旋体有很强的侵袭力，通过皮肤、眼结膜、鼻或口腔粘膜侵入人体，迅速进入血液并繁殖。
整个病程可分早期、中期和后期。
早期：
感染中毒型（流感伤寒型）------最常见，起病急骤，1-3天恢复。
症状：发热、头痛、腓肠肌痛、全身乏力
体征：结膜充血、腓肠肌压痛、淋巴结肿大压痛
中期：
肺出血型------很常见，早期败血症后3-4天。以全身毒血症状及轻重不一的咯血为特征。可分为一般肺出血型和肺弥漫出血型。
黄疸出血型：感染中毒症状、进行性加重的黄疸、出血倾向、伴肾功损害。
还可出现肾衰竭型、脑膜脑炎型等器官损害的表现。
晚期：
后发热、反应性脑膜炎、眼的后发症、闭塞性脑动脉炎。
诊断要点：
根据流行病学资料，在流行地区、流行季节，病前4周内有接触疫水或接触病畜史。临床表现为急性起病，发热，全身酸痛，腓肠肌疼痛和触痛，极度乏力，眼结膜充血，腹股沟淋巴结肿大及压痛，或伴明显的多器官损害可临床诊断钩端螺旋体病。确诊则依赖于钩体的分离培养阳性及血清学检查特异性抗体阳性。
赫氏反应
本病有一个特殊的用药反应就是赫氏反应。部分病人接受青霉素G首剂注射后30分钟-4小时，突然出现畏寒、寒战、体温骤升，原有症状加重。持续约30分钟-1小时，部分病人出现体温骤降至正常或以下，严重者出现低血压、休克、厥冷；或发生超高热，伴神志不清、抽搐、呼吸心跳停止。
原因：
短时间内大量钩体被杀死而释放毒素引起的临床症状加重。
处理：
立即使用镇静药、激素；
对症治疗，如物理降温、适量输液、纠正酸中毒、强心、抗休克和使用呼吸兴奋药等。
参考文献：
[1]尤黎明,吴瑛.内科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2017.