作者：唐宇平，周依露，应豪，同济大学附属第一妇婴保健院
对于许多产妇，尤其是初产妇，分娩疼痛是一种非常严重或难以忍受的疼痛［1］，其程度远超多种疾病［2］。分娩疼痛可引起产妇过度通气和呼吸性碱中毒、心输出量增加、胃排空延迟、子宫收缩抑制、子宫灌注减少和代谢性酸血症，还可引起胎儿低氧血症和酸中毒等，且对分娩疼痛的畏惧和焦虑是我国非医学指征剖宫产的主要原因［3］，故分娩镇痛具有重要的社会和临床价值。分娩镇痛方法众多，而椎管内阻滞分娩镇痛由于具有安全、效果佳等优势，被认为是分娩镇痛方法的首选［4］。产科临床实践中，分娩镇痛应用越来越普遍，麻醉医师24h常驻产房将发挥越来越重要的作用。
1 椎管内阻滞分娩镇痛概述
椎管内麻醉是目前最有效、最常见的镇痛方式，可分硬膜外阻滞镇痛（CEA）、蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞镇痛（CSEA）、连续蛛网膜下腔阻滞镇痛（CSA）、连续硬膜外阻滞联合自控镇痛（PCEA）及硬膜穿孔后硬膜外镇痛（DPE）等。局部麻醉药复合阿片类药物是目前椎管内阻滞分娩镇痛的常用方案，其中布比卡因或罗哌卡因与芬太尼或舒芬太尼配伍使用是目前最常用的给药方案［5］。
2 椎管内阻滞分娩镇痛对产程和剖宫产率的影响
椎管内阻滞分娩镇痛可能影响产程进展，不同镇痛方式及药物种类对产程的影响不同。Craig等［6］的前瞻性、双盲随机对照试验发现，CEA第二产程平均时间为75min，而单纯使用芬太尼的平均时间为73min，差异无统计学意义。一项综合荟萃分析发现，使用CEA产妇第二产程平均延长7.66min，而对胎儿及新生儿无不良影响［7］。越来越多研究和指南认为，从潜伏期开始使用椎管内阻滞分娩镇痛是安全和可行的，均不会增加剖宫产分娩的风险［7-9］。2006年美国妇产科医师学会和美国麻醉学会达成了共识，即产妇要求止痛即是实施分娩镇痛的指征。
3 椎管内阻滞分娩镇痛常见并发症及防范
虽椎管内阻滞分娩镇痛的安全性和有效性得到越来越多的证据支持，但椎管内注射麻醉药及相关药物所引起的生理反应、毒性作用及技术操作给母婴带来的不良影响等仍需关注。
3.1 仰卧位低血压综合征 椎管内阻滞分娩镇痛实施后由于腹肌及子宫韧带松弛，平卧时妊娠子宫压迫下腔静脉，导致回心血量减少，容易发生低血压、心率减慢等，可影响母儿健康。预防和处置方案：椎管内阻滞分娩镇痛前开放外周静脉并实施扩容，起效后调整产妇体位为左侧卧位或半坐位。根据产妇的血压和心率变化选择血管活性药物：当血压降低伴有心率增快，可考虑予去氧肾上腺素20~40μg静推。当血压降低伴有心率减慢时，酌情使用麻黄碱6mg静推。
3.2 镇痛不全 分娩镇痛后若镇痛不完善或疼痛评分较镇痛前未见明显降低，为镇痛不全。首先应排除宫缩过强、膀胱膨胀、子宫破裂等其他因素可能导致的疼痛；其次应检查置管位置，如导管脱出应重新置管，如导管受压则应调整位置。若单侧神经阻滞，可能导管置入过深，应调整导管位置，必要时重新穿刺置管。最后根据患者的疼痛评分调整镇痛液浓度或剂量。
3.3 镇痛后发热 椎管内麻醉可能影响产妇体温，导致分娩期发热比例增加［10］。近30%的产妇实施椎管内阻滞分娩镇痛后体温≥37.5℃，且随着镇痛时间延长，发热率升高［11］。虽分娩镇痛后发热的机制尚不清楚，但实施CEA的产妇细菌培养阳性、绒毛膜羊膜炎发生率没有升高，在实施镇痛前预防性使用抗生素并没有降低产时发热的风险，提示感染并非是导致分娩镇痛后发热的原因［12］。是否需剖宫产终止妊娠主要根据症状、体征、血象情况和胎心情况综合判断。
3.4 硬脊膜意外穿破 硬膜外穿刺过程中可能发生硬脊膜穿破，一旦发生硬脊膜意外穿破，可考虑改用其他麻醉方案，如继续使用硬膜外腔阻滞可改用其他穿刺间隙并少量分次给药。期间需加强生命体征监测，开放静脉，必要时使用血管活性药物。当产妇由于各种原因由阴道分娩改行剖宫产时，需避免发生全脊髓麻醉。
3.5 尿潴留、瘙痒 多为一过性，无需处理，可予以导尿。椎管内镇痛使用适合剂量的阿片类药物，可以减少尿潴留及瘙痒的发生。对于硬膜外腔分娩镇痛药物宜联合应用低浓度局部麻醉药和阿片类药物。推荐药物为：低浓度局麻药（如0.040%~0.125%布比卡因或0.0625%~0.150%罗哌卡因）联合应用脂溶性阿片类药物（如芬太尼1~2mg/L或舒芬太尼0.4~0.6mg/L）。对于瘙痒严重而无法忍受者，可静脉推注纳洛酮40~80μg拮抗，必要时重复使用。
3.6 局麻药中毒 中枢神经系统毒性反应是局麻药中毒最常见临床表现，如舌头麻木、耳鸣或头晕，严重时抽搐、昏迷甚至呼吸停止。首选静脉注射地西泮5mg或咪达唑仑1~2mg控制惊厥，或静脉注射丙泊酚10~20mg，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管。另外，可发生心血管毒性反应如低血压、心动过缓、室性心律失常甚至心跳骤停。对持续低血压和心动过缓者，应给予小剂量肾上腺素，避免使用钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂和局麻药。对心脏停搏者，立即实施心脏按压。并实时评估产妇和胎儿情况，必要时行紧急剖宫产术。
3.7 呼吸抑制 与麻醉阻滞平面过高或阿片类药物过量有关，表现为嗜睡、呼吸困难、呼吸停止等。当出现呼吸抑制时，应立即停用硬膜外镇痛泵，面罩吸氧必要时面罩辅助通气，放置口咽通气道或紧急气管插管，行呼吸支持。若阿片类药物过量，可静脉注射纳洛酮。
3.8 恶心呕吐 评估恶心呕吐的原因，如麻醉导致的低血压引起的恶心呕吐，应首先纠正低血压；如阿片类药物的副反应所致，可静脉注射托烷司琼或甲氧氯普胺。
4 强化产房椎管内阻滞分娩镇痛制度的管理
椎管内阻滞分娩镇痛可有效减轻孕妇分娩疼痛，改善分娩体验，降低首次剖宫产率［13］，但仍存在诸多风险，应加强对椎管内阻滞分娩镇痛的管理并做好风险防控。
4.1 制定椎管内阻滞分娩镇痛工作流程 产房应建立健全椎管内阻滞分娩镇痛工作流程，确保有分娩镇痛需求的产妇能得到快速、安全、有效的分娩镇痛。当产妇提出镇痛要求后助产士应先汇报产科医师，产科医师排除阴道分娩禁忌，然后通知产房常驻麻醉医师，麻醉医师综合评估后拟定镇痛方式，并告知相关注意事项及风险，签订分娩镇痛知情同意书。麻醉医生准备好椎管内穿刺相关物品，开放产妇外周静脉后，心电监护下对产妇规范实施椎管内操作，操作结束后需严密观察生命体征并进行疼痛评分和运动神经阻滞评分。病房护士需加强巡视并且麻醉护士做好随访工作。分娩后需在产房观察2h，如无异常情况可拔除硬膜外导管返回病房。
4.2 明确职责分工 医疗安全注重的是团队协作，分娩镇痛需助产士、产科医师及麻醉师等协作，明确职责分工和有效沟通协作是保障安全的前提。
4.2.1 助产士 助产士是接触产妇的第一线助产人员，需要：（1）询问产妇有无分娩镇痛需求。（2）协助完成分娩镇痛前准备。（3）镇痛后加强生命体征监测，及时报告麻醉或产科医师。（4）产程观察。
4.2.2 产科医师 产科医师是产妇分娩过程中的主导者，需要：（1）分娩方式评估。（2）产程中异常情况的干预和处理。（3）主导即刻剖宫产。
4.2.3 麻醉专科护士 麻醉护士需要做到：（1）准备麻醉药品，配置镇痛泵。（2）协助麻醉医师行椎管内麻醉手术操作。（3）加强对镇痛后产妇生命体征监测，协助完成镇痛评分，如有异常及时汇报麻醉医师。（4）协助完成“即刻剖宫产手术”麻醉。（5）镇痛及麻醉药品管理、核对及登记等。
4.2.4 麻醉医师 麻醉医师是分娩镇痛的实施者，需要：（1）开设分娩镇痛门诊，做好宣传及评估。（2）知情告知并签署同意书。（3）分娩镇痛手术操作，调整药物剂量及浓度。（4）术后行运动神经阻滞及疼痛评分。（5）完成“即刻剖宫产”麻醉。（6）完善椎管内镇痛相关记录。
4.2.5 病房护士 病房护士询问产妇有无不适，及时发现并发症并汇报麻醉医师。
4.3 加强相关培训并做好并发症处理预案 椎管内阻滞是目前最常用、最安全、最有效的分娩镇痛方式，但我国开展并不普及。2015年我国每万人仅拥有麻醉医师0.5名，在人员短缺的情况下，更需要加强对医疗人员的教育和培训，提高产妇分娩体验，降低风险，保障母婴安全。制定椎管内阻滞分娩镇痛并发症处理预案，一旦发生相关并发症，应积极快速处理。
参考文献 略。
来源：唐宇平，周依露，应豪，椎管内阻滞分娩镇痛风险防范[J],中国实用妇科与产科杂志，2019，35（9）。
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