作者：武建利，朱启英，新疆医科大学第一附属医院母胎医学中心产科
妊娠合并心脏病包括妊娠前已有心脏病史及妊娠后新发生的心脏病，在我国是导致孕产妇死亡发生的第二大原因，各国报道的发病率为1%～4%，我国约为1%［1］。随着社会经济和医疗保健事业发展，越来越多的心脏病患儿得以存活至育龄期［2］，而这些育龄期的心脏病患者面临着生育这一人生重大需求。人口形势的变化对妇产科医师带来了巨大挑战，妊娠女性处于特殊的生理时期，分娩期心血管系统负荷最重，对于本身合并心脏疾病的孕妇妊娠期、分娩期风险大大增加，严重时可导致死亡。因此，在临床实践工作中，妊娠合并心脏病孕妇围产期的评估管理十分重要。
1妊娠合并心脏病的分类
妊娠合并心脏病病因复杂，各国分类标准不同，世界各国仍普遍采用欧洲心脏病学会（ESC）指南分类方法，2018欧洲心脏病学会《妊娠期心血管疾病管理指南》（以下简称《2018 ESC指南》）［3］沿用《2011欧洲心脏病学会妊娠期心血管疾病管理指南》（以下简称《2011 ESC指南》），仍然将妊娠期心血管病分为先天性心脏病：肺动脉高压、主动脉疾病、瓣膜疾病、冠状动脉疾病；心肌病：心力衰竭、心律失常；高血压；静脉栓塞。我国中华医学会妇产科学分会产科学组制定的《妊娠合并心脏病的诊治专家共识（2016）》（以下简称《2016专家共识》）［4］及国家卫生健康委员会“十三五”规划教材妇产科学（第9版）［1］中均将妊娠合并心脏病分为结构异常、功能异常性心脏病及妊娠期特有心脏病。笔者认为我国的分类法更简洁，便于记忆及临床工作，故将我国妊娠合并心脏病分类做一叙述。
1.1 结构异常性心脏病 主要有先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌病3类，以及心包病和心脏肿瘤［4-5］。
1.2 功能异常性心脏病 主要包括各种无心血管结构异常的心律失常，按照发作时心率的快慢分为快速型和缓慢型［1］。快速型包括室上性心律失常和室性心律失常；缓慢型常见的有窦性心动过缓、病态窦房结综合征和房室传导阻滞。
1.3 妊娠期特有心脏病 指妊娠基础上新发生的心脏病而妊娠前无心脏病史，主要包括妊娠期高血压疾病性心脏病及围产期心肌病［4］。
2妊娠合并心脏病的妊娠风险评估
妊娠合并心脏病的治疗不仅要保障孕产妇的安全，还要考虑围产儿的结局，故《2018 ESC指南》［3］中建议对所有患有心脏病的育龄期妇女在妊娠前均应行风险评估。目前国际关于妊娠合并心脏病孕产妇风险评估系统主要有3个［6］：加拿大的CARPREG评估系统［7］、德国的ZAHARA评估系统［8］及改良的世界卫生组织（mWHO）评估系统［9］。国内外学者在应用CARPREG及ZAHARA评估系统中发现这两个评估系统观察指标简单，便于临床记忆及使用，但对于如肺动脉高压、主动脉夹层等危险因素未纳入评估系统，故不能完全满足妊娠风险评估的需要［10］，而mWHO风险评估系统较全面的覆盖了各类心脏病，详细阐述了妊娠禁忌证及围产期心血管事件发生的风险评估指标，是更适用于临床工作的妊娠合并心脏病风险评估系统［11］。《2018 ESC指南》［3］推荐mWHO风险评估系统为目前最准确的妊娠合并心脏病妊娠风险评估系统，但相对于发展中国家，mWHO风险评估系统可能更适合于发达国家。我国《2016专家共识》［4］结合我国育龄期女性心脏病疾病分类特点并参考mWHO风险评估系统，制订了心脏病女性妊娠风险分级评估并建议使用纽约心脏病协会（NYHA）的心功能分级标准［12］对妊娠合并心脏病孕妇评估心功能（见表1），同时为使合并心脏病孕妇分级管理更加规范和安全有效并保障合并心脏病孕妇能够得到除了妇产科以外，包括心内科、心外科及ICU等多学科的联合治疗管理，还制订了不同级别妊娠风险须就诊不同级别医院的分级管理制度。笔者认为我国《2016专家共识》制定的妊娠风险评估及分层管理（见表2）［4］更适合我国目前医疗形势及分级转诊管理，可以清晰明确地指导临床工作，推荐临床医师熟知此评估系统，及早识别高危孕产妇，最大程度保障孕产妇安全。
3妊娠合并心脏病的分娩方式选择
《2018 ESC指南》［3］特别强调了妊娠合并心脏病多学科合作管理的重要性，建议mWHO妊娠风险分级Ⅱ级及以上的孕妇应在至少具有心脏内外科、妇产科及麻醉科等的多学科团队的综合医院行妊娠前咨询及围产期管理。我国《2016专家共识》［4］建议心脏病患者妊娠前需经产科和心脏科医师联合咨询和评估是否可以妊娠及妊娠风险，对于可以妊娠的患者妊娠后需进行动态妊娠风险评估。
分娩方式的选择包括阴道分娩、器械助产及剖宫产，《2011 ESC指南》建议妊娠期心血管疾病患者分娩方式的选择应充分评估母体疾病：（1）阴道分娩：妊娠合并心脏病患者应首选经阴道分娩（ⅠC级），我国《2016专家共识》［4］中建议心脏病患者妊娠风险分级Ⅰ～Ⅱ级且心功能Ⅰ级者可经阴道分娩。（2）器械助产：《2011 ESC指南》建议严重高血压患者阴道分娩时可采用硬膜外镇痛，必要时器械助产（Ⅱa C级），我国《2016专家共识》中同样指出在阴道分娩过程中应严密监测孕妇的临床症状及心肺功能，可以采用分娩镇痛以缓解疼痛对血液动力学的影响，避免产程过长，尤其应缩短心脏负荷最重的第二产程，必要时可以使用产钳或胎头吸引助产［4］。（3）剖宫产：《2011 ESC指南》建议对于有产科指征或升主动脉扩张＞45mm、严重主动脉狭窄、口服抗凝药物的早产、艾森门格综合征或严重心力衰竭的患者，应考虑剖宫产终止妊娠（Ⅱa C级），对于主动脉直径为40～45mm的马方综合征患者，可以考虑剖宫产终止妊娠（Ⅱb C级），不建议在分娩期间进行预防性抗生素治疗（Ⅲ C级）。《2018 ESC指南》［3］对妊娠合并心脏病孕妇分娩方式的选择作了更新及补充，建议所有合并心血管疾病的孕妇应考虑在妊娠40周行引产术（Ⅱa C级），建议严重的肺动脉高压（包括艾森门格综合征）患者行剖宫产终止妊娠（Ⅱa C级），对于有主动脉夹层病史的孕妇，应考虑剖宫产终止妊娠（Ⅱa C级）。而我国《2016专家共识》中推荐妊娠合并心脏病孕妇应使用全产程胎心监护，合并结构异常的心脏病孕妇围产期应预防性使用抗生素；对于按照我国妊娠合并心脏病风险分级≥Ⅲ级且NYHA心功能分级≥Ⅱ级或有产科剖宫产手术指征患者，应行剖宫产终止妊娠［4］。
妊娠合并心脏病病因多样且复杂，严重危及孕产妇及围产儿健康。随着社会经济发展及医学水平的提高，心脏病患者生存至育龄期及妊娠期新发的心脏病越来越多，但目前世界各国尚无统一的妊娠合并心脏病管理指南，广大临床工作者在临床工作实践中可以参考ESC指南及我国《2016专家共识》，对于妊娠合并心脏病患者实施妊娠前咨询、妊娠风险评估及妊娠期的多学科协作管理，以有效保障孕产妇安全及围产儿的良好结局。
参考文献略。
来源：武建利，朱启英，妊娠合并心脏病妊娠风险及分娩方式评估[J]，中国实用妇科与产科杂志，2019，35（11）。
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